申し込みフォーム

       下記のお申し込みフォームに必要事項を入力して送信してください。
管理者の判断で入所にそぐわない場合は、入所をお断りする場合があります。
　
お問い合わせ等は、メールでのみ承っております。あらかじめご了承ください。
※メールの送受信には、携帯SPモードのメールアドレスはご利用いただけません。

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 ハイフンを入れてご入力をお願いします。例）533-000X              　
〒

住所必須
※郵便事故防止のため、集合住宅にお住まいの方は、必ず建物名をご記入ください
住民票住所 ：
※現住所と住民票のご住所が異なる場合のみご記入ください。  
電話番号1必須 ハイフンを入れてご入力をお願いします。例）090-6666-x012 　
　
※携帯電話など確実に連絡の取れる番号をご入力ください  
電話番号２ ハイフンを入れてご入力をお願いします。例）090-6666-x012 　
　
※念のため、ご自宅やご実家の電話番号をご入力ください  
連絡希望時間帯 　〜　
メールアドレス必須

「info@choshids-camp.com」からのメールが受信可能なアドレスをご記入ください(Gmailなどパソコンのメールアドレスをおすすめします)

※携帯SPモードのメールアドレスはご利用いただけません。
※docomoなど携帯メールアドレスの場合は、メールが届かないことが度々ありますのであらかじめ拒否設定等の解除をお願いします
※1～2日経っても当方からの返信メールが来ない場合はお問い合わせフォームでご連絡ください

ご職業

学校名

※学生の方はご記入ください

所持免許必須
免許有の場合　有効期限：
年月日 まで有効

免許履歴必須
●過去に免許取り消し処分がある
年月頃
●過去に免許停止処分がある
年月頃
●過去に無免許運転違反がある
年月頃

身体要件必須
●突然意識を失うなど運転に支障のある持病がある
●身体の欠損や麻痺など運転に支障のある障害がある
●刺青・タトゥーがある（ワンポイント含む）
●食物アレルギーがある
　 具体的な食物

暴力団・暴力団関係者・その他反社会的勢力と関わり必須

虚偽の回答をされた場合は、発覚した時点で即時「予約の取り消し」や「入校後は退校」扱いといたします。

入所前の確認事項　必須

これまでどこかの教習所に通い、諸事情により卒業ができなかった
※管理者の判断で入所にそぐわない場合は、入所をお断りする場合があります

取得車種必須

入校希望時期必須

 ※入校日は毎週火曜日です　>入卒スケジュールはこちら
　 月 日　　　

※時期によっては満員でご希望に添えない場合がございます。その際は代案のお日にちを、上記でご入力いただいた電話番号もしくはメールアドレス宛にご連絡させていただきますので予めご了承ください。

宿泊タイプ必須

お支払い方法必須

各お支払い方法の説明はコチラでご確認ください

コンビニ払い、ペイジー払いをお選びの方は「info@choshids-camp.com」からのメールを受信可能な状況にしてください

※お支払いに必要な案内はメールで行います
※メールアドレスはGmailなどパソコンのアドレスをご指定ください
※携帯SPモードのメールアドレスはご利用いただけません。
※docomoなどの携帯メールアドレスという方は、あらかじめ拒否設定等の解除をお願いします
※1～2日経ってもお支払い案内のメールが来ない場合はお問合せフォームでご連絡ください




*ローンの方は、設定金額について以下を選択してください

※ローンは「エポスカード」との契約になります

*上記で「頭金を設定し残金をローン」 を選択の場合、頭金の設定額を以下にご記入ください

頭金 円

※未定の場合は「金額未定」とご記入ください（その場合、頭金が決まり次第のローン審査になります）
※ご記入がない場合は全額でのローン審査となりますのでご注意ください

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